Wie funktioniert ein normales Gelenk?

Durch ein Gelenk werden die Enden zweier starrer Knochen beweglich miteinander verbunden. Damit nun nicht rauhe und kantige Knochen aufeinander reiben, sind diese Kontaktflächen mit einer Gleitschicht, dem ca. 3-4 mm dicken Knorpelgewebe überzogen. Diese ist äußerst glatt, setzt die Reibung im Gelenk herab und federt elastisch harte Stöße beim Laufen ab.

Unfallbedingter Knorpelschaden bei jüngeren Patienten

Meist durch Unfälle (Skisturz, Fußball usw.) kann ein Knorpelstück von 1-2 cm Durchmesser aus der kompletten Knorpelschicht herausbrechen. Hier sind die umgebenden Ränder intakt und von normaler Höhe, der darunterliegende Knochen gesund und von guter Regenerationsfähigkeit. Dieser Schadenstyp spricht gut auf die nachfolgend erwähnten Behandlungsmethoden an.

Degenerativer Verschleiß

Ungünstiger verlaufen Knorpelschäden, welche im Laufe eines Lebens durch jahrelange monotone Belastung allein oder begünstigt durch O- oder X-Beinfehlstellung, Gicht oder Rheuma, Meniskus- oder Kreuzbandschäden auftreten und nach anfänglicher Erweichung (Verschleiß-Stadium 1) zu einer Auffaserung der Knorpelgleitschicht führen (Verschleiß-Stadium 2). Im Stadium 2-3 ist die Knorpelschicht nur noch halb so dick und extrem ausgefranst, oder es liegen abgehobene, lockere Knorpelfetzen vor.

Dieser Zustand kann vom Organismus ohne fremde Hilfe nicht mehr repariert werden. Hier muß man bereits von einem schweren Knorpelschaden reden, wobei die Schmerzen aber noch erträglich sein können und deshalb vom Patienten noch nicht als entsprechendes Warnsignal gedeutet werden. Gerade aber in diesem frühen Stadium des fortschreitenden Gelenkverschleißes sind die Erfolgsaussichten der modernen Knorpelchirurgie am besten.

Im Endstadium 4 ist der Knorpel völlig zerrieben, das "Reifenprofil" ist komplett abgenutzt. Es reibt Knochen auf Knochen, Rillen schleifen sich ein und knöcherne Randanbauten erschweren zunehmend die Streckung und ein X- oder O-Bein nimmt an Fehlstellung zu. In diesem Stadium sind leider auch heute noch die operativen Maßnahmen zum Wiederaufbau des Knorpels nur eingeschränkt erfolgreich. Grundsätzlich gilt: hat einmal der Knorpelschaden begonnen, so schreitet der Verschleiß zunehmend schneller fort, so daß ohne frühzeitig einsetzende Therapiemaßnahmen nur noch mit künstlichen Gelenkprothesen eine Schmerzbefreiung erreicht werden kann.

Behandlung der Arthrose

Sie richtet sich nach der Ursache und Schwere der Erkrankung. Mit Hilfe der Gelenkspiegelung (Arthroskopie) können wir nicht nur den Knorpelschaden sehen und diesen auch für spätere Dokumentation auf Video aufnehmen, sondern gleichzeitig auch den Schaden mit Mikroinstrumenten auf schonende Weise behandeln.

Gelenksäuberung (Debridement)

Dabei werden aufgefaserte Fransen mit einer Minifräse abgeschnitten und geglättet. Instabile Knorpelteile müssen entfernt werden, damit sie nicht noch weiter einreißen. Gleichzeitig werden Meniskusschäden saniert, wobei in frühem Stadium eine Naht des Meniskus angestrebt werden muß. Manchmal ist auch eine Teilentfernung der Gelenkinnenhaut sinnvoll.

 Ersatzknorpel ist in den ersten 3-4 Jahren relativ zellreich und besitzt nicht so viele Knorpelzellen (Chondrozyten), welche die Gelenkschmiere produzieren. Er erträgt eine mechanische Belastung nicht so gut wie der Originalknorpel (hyaliner Knorpel) und gibt oft Anlaß zu Reizkniebeschwerden. Dieser Ersatzknorpel (Faserknorpel) ist aber immer noch besser, als ein komplett blank liegender Knochen. Vergleichen Sie dies mit einer Hautverletzung, z.B. nach einer Brandverletzung: die Haut ist faltig verzogen, weniger elastisch, empfindlich gegen Verletzungen, bräunt nicht in der Sonne, hat keine Behaarung, ist jedoch allemal besser, als eine permanent offene Wunde (Geschwür). Es gibt inzwischen viele Hinweise dafür, daß sich nach einigen Jahren in vielen Fällen (leider nicht immer) der Ersatz-Faserknorpel zu einem belastbaren normalen Knorpel (hyaliner Knorpel) umwandelt.

Verschiedene Methoden des Gelenkerhaltes Knorpeltransplantation

Microfracture-Technik (nach Steadman)

Die operativen Anfänge der Knorpelanfrischung reichen in die fünfziger Jahre zurück (Pridie-Bohrungen). Hierbei werden mehrere etwa 2 mm dicke Löcher in die freiliegende Knochenoberfläche gebohrt, so daß diese wie ein Sieb aussieht. Es entstehen "Regeneratinseln", aber nur in wenigen Fällen eine durchgehende Knorpelnarbe. Wir bevorzugen heute die weniger traumatisierende "Microfracture-Technik" von Steadman (Anfang der 90er Jahre).

Mit einem feinen Dorn wird die Knochenoberfläche angepiekt, haarfeine Risse und kleine Löchlein entstehen und die Knorpelnarbe wird fester und kann den gesamten geschädigten Bezirk wieder bedecken (siehe Abb. 2).

Stellen Sie sich das wie Grassamen auf festgetretenem und ausgetrocknetem Lehmboden vor: ohne vorheriges Umgraben hätten die Samenkörner keine Chance zu wurzeln. Das Anpieken lockert den knöchernen Untergrund etwas auf und ermöglicht das Austreten von Knochenmarkstammzellen bzw. das Festsetzen von entwicklungsfähigen Zellen aus dem Blut. Anschließend darf man für viele Wochen den jungen Rasen nicht betreten, sonst wird er gleich wieder zertrampelt. Deshalb muß das operierte Knie eine zeitlang an Gehstützen entlastet werden.

Abrasionsarthroplastik (nach L. L. Johnson)

Sollten bereits Teile des Knochens freiliegen (Stadium 4) (s. Abb. 4) kann man entweder nur die Gelenksäuberung und Glättung des Restknorpels durchführen und das Ausmaß der Besserung abwarten, oder man hilft dem Körper, diesen Knochen-Glatzenbezirk wieder mit knorpelähnlichem Narbengewebe auszufüllen. Die Ergebnisse können ebenso gut aussehen wie nach Microfracture. Dazu frischen wir die freiliegende, extrem verhärtete Knochenoberfläche mit kleinen Fräsen etc. an, wie dies L. Johnson zu Beginn der 80er Jahre einführte.

Knorpel-Knochenpasten-Technik (nach K. R. Stone)

Eine homogene Mischung aus Knochenmark und Knorpelstückchen wird in den zuvor mit Microfracture angefrischten Knorpeldefekt gepreßt. Dr. Stone beschreibt eine wesentlich bessere Regeneratbildung und raschere Umwandlung in hyalinähnlichen Knorpel, als mit den bisheri-gen Stammzelltechniken. Die Methode erscheint vielversprechend, kombiniert sie doch eine bessere Heilungschance mit vertretbarem Kostenaufwand. Langfristige Erfahrungen fehlen jedoch noch.

Knorpel-Knochentransplantation

Knorpel-Knochen-Transplantation (OATS und Mosaik-Plastik-Technik)

Aus dem eigenen Knie werden kleine Knorpel-Knochen Stanzzylinder von gering belasteten Stellen entnommen und in passend vorbereitete Aufnahmelöcher in der Defektzone eingestößelt. Der Vorteil: sofort funktionsfähiger hyaliner Knorpel in der Defektzone und gute Einheilung, da der darunterliegende Knochenblock ein rascheres Einheilen ermöglicht. Der Kostenaufwand hält sich in Grenzen. Die Methode ist jedoch technisch schwierig, besonders bei arthroskopischer Durchführung, und erfordert hohes operatives Geschick und Erfahrung.

Knorpelzell-Züchtung und Transplantation

Dieses Verfahren hat Mitte der 90er Jahre für Aufsehen und Medienrummel gesorgt. Es werden einige Knorpelstückchen in einem ersten OP-Schritt aus dem Kniegelenk entnommen, in einem aufwendigen Verfahren in der Zellkultur vermehrt und mittels zweitem OP-Eingriff an die Schadenstelle zurückverpflanzt. Hier müssen die neuen Zellen anwachsen und sich nochmals wei-tervermehren und eine neue Knorpelgrundstruktur aufbauen - ein sehr komplexer Vorgang, welcher eine korrekte Einhaltung der Nachbehandlungsvorschriften erfordert.

Die Kosten sind jedoch hoch und werden von den gesetzlichen Krankenkassen nicht übernommen wird. Außerdem ist die OP-Technik äußerst anspruchsvoll und erfordert eine zweite offene OP und, wie alle sonstigen Techniken auch, sinnvollerweise eine Kontrollarthroskopie 1-2 Jahre später.

Alle diese Verfahren dienen dem Zweck, den angegriffenen oder verschwundenen Knorpelbelag des Gelenkes wieder aufzubauen. Dies kann jedoch nur dann gelingen, wenn keine ursächlichen Störfaktoren mehr vorhanden sind:

· Meniskusläsionen müssen geglättet oder besser noch, wieder angenäht werden. Die Meniskustransplantation steht momentan noch nicht zur breiten klinischen Anwendung zur Verfügung, wir erarbeiten jedoch auch hier weitere Fortschritte.

· Bandinstabilitäten müssen beseitigt werden, insbesondere das vordere Kreuzband muß ausreichend stabil funktionieren.

Was kann man sonst noch operativ tun, um eine Knieprothese zu vermeiden?

Die Umstellungsosteotomie

Die Beinachse muß gerade sein. Bei einer O-Bein-Fehlstellung wird man meist am Schienbeinkopf eine Umstellung vornehmen, bei X-Bein eine Korrektur am unteren Oberschenkelende. In beiden Fällen wird der Knochen vorsichtig durchtrennt und präzise in der gewünschten Stellung wieder aufeinandergesetzt und mit Metallklammern oder Schrauben fixiert bis zur Heilung dieses künstlichen 'Knochenbruches'. Solche Umstellungen können in einer Sitzung kombiniert werden mit der Knorpelanfrischung oder Knorpelverpflanzung.

Die folgenden Abbildungen zeigen eine O-Bein-Korrektur durch Entnahme eines kleinen Knochenkeiles unterhalb des Kniegelenkes und Stabilisierung mittels Klammer, welche gewöhnlich 1 Jahr später anläßlich einer Kontrollarthroskopie wieder entfernt wird.

Ebenso sind auch "aufklappende Umstellungen" an der Knie-Innenseite zur zusätzlichen Straffung des Knie-Innenbandes möglich. Liegt ein X-Bein-Fehler vor, dann muß in der Regel oberhalb des Kniegelenkes die Fehlstellung begradigt werden.

Auch wenn es sich nach einem schweren OP-Eingriff anhört: diese Umstellungen heilen meist schneller ab als die im Kniegelenk nötige Anfrischung der zerstörten Knorpelflächen zur Stimulierung eines neuen Knorpelbelages, der sogenannten "Bioprothese".

Nachbehandlung nach einer gelenkerhaltenden Arthrosebehandlung

Je nach Schweregrad und Ausdehnung der Arthrose sind bis zu 10 Wochen Entlastung an Unterarmgehstützen notwendig. In den ersten 6-8 Wochen ist nur die „Abrollbewegung“ des Fußes mit nicht mehr als 5 Kilogramm Belastung gestattet. Die restlichen 2 Wochen dienen zur Gewöhnung an die volle Belastung. In dieser gesamten Zeit sollten Sie Ihr Gelenk jedoch so viel wie möglich bewegen. Oft verordnen wir Ihnen auch eine Motor-Bewegungsschiene für zu Hause. Je mehr Stunden Sie dieses Gerät benutzen (mindestens 4 Stunden pro Tag, und zusätzlich während der Nacht auch noch 3-4 Stunden), desto bessere Resultate können erwartet werden.

Sollte Ihr Gelenk während der Wiederaufnahme der Belastung nach diesen 8-10 Wochen mit Schwellung und Schmerz reagieren, ist es noch nicht reif genug, Ihr Körpergewicht zu tragen. Weitere Gehstützen-Entlastung und äußerliche Behandlungsmaßnahmen wie Bestrahlung und Salbenumschläge sind angezeigt.

Verzagen Sie bitte nicht während dieser Durststrecke, denn nach 3-6 Monaten (in seltenen Fällen bis zu 9 Monaten) tritt gewöhnlich auch bei solch schweren Arthrosegelenken eine spürbare und anhaltende Besserung ein.

Falls wir Ihnen einen Verlaufsbogen ausgehändigt haben, bitten wir Sie, die Hinweise zu beachten, ihn auszufüllen und zu den vereinbarten Nachkontrollen mitzubringen.

Gegen einen fortgeschrittenen Gelenkverschleiß gibt es bis heute leider kein allgemeingültiges Patentrezept, sieht man einmal von dem künstlichen Gelenkersatz ab, welchen wir ja nach Möglichkeit hinausschieben wollen.

Zum Behandlungskonzept der kontinuierlichen passiven Dauerbewegung konnte der Kanadier R. Salter schon 1984 im Tierexperiment nach 6-wöchiger, ununterbrochener Dauerbewegung hervorragende Ergebnisse selbst bei schweren Gelenkzerstörungen erzielen. Zum einen kann der Mensch jedoch nicht 6 Wochen lang an ein Bewegungsgestell gefesselt werden und zum anderen heilen viele Erkrankungen beim Tier besser und schneller als beim Menschen. Trotzdem ist dieses Nachbehandlungsverfahren in unseren Augen ein bahn brechendes Konzept für die Zukunft.

Unsere Erfahrungen mit der Abrasion bei Arthrose mit oder ohne passive Dauerbewegung reichen bis in deren Anfänge 1984 in Deutschland zurück. In eigenen Nachuntersuchungsergebnissen können wir, ähnlich wie die wenigen bisher vorliegenden Berichte aus den USA, in ca. 60 bis 70 % gute und befriedigende Erfolge erzielen (Dr. L. Bös, 1989, Orthop. Uni-Klinik Würzburg). Bedenken Sie dabei, dass ohne diese Behandlungsmaßnahmen mit einer stetigen Verschlechterung der Gelenksituation gerechnet werden muss.

Medikamentöse Unterstützung

· Injektionen mit Hyaluronsäure haben sich in den letzten Jahren zur Verbesserung der "Gelenkschmiere" bewährt. Empfohlen wird allgemein eine Serie von 5 Injektionen (Preis ca. 250 €).

· Gelegentlich wird die gleichzeitige Kombination mit Ademetionin-Tabletten (Gumbaral™) empfohlen.

· Substitution der Knorpelbausteine Glucosamin und Chondroitin. Diese Kombination wird vor allem in USA derzeit stark favorisiert und soll ebenso schmerzlindernd wirken wie die üblichen "Rheumamittel" (z.B. Diclofenac-Präparate), dabei aber positiv auf die Knorpelreparation auswirken und keine Nebenwirkungen besitzen. Empfohlen wird eine tägliche Dosis von 1500 mg Glucosamin-Sulfat und 1200 mg Chondroitin-Sulfat. Diese Kombination ist derzeit nicht in Deutschland erhältlich, sondern muß z.B. über internationale Apotheken oder selber aus dem Ausland oder per Internet beschafft werden. (z.B. Glucosamine Fuel, oder www.cosamin.com ). Chondroitinsulfat ist z.B. als Chondrosulf™ aus der Schweiz erhältlich.

· In Deutschland erstattungsfähig sind homöopathische Medikamente (z.B. Zeel™ oder Ney Arthros™).

Der beste Dienst am Gelenk ist, dieses reichlich zu bewegen und dabei trotzdem Überlastungen zu vermeiden, also z.B. Reduktion des Körpergewichtes, Tragen gut gedämpfter Schuhe in der Anfangsphase, Vermeiden von langem Gehen/Laufen auf Asphalt usw.

· Betreiben Sie langsam steigernd Ausdauersport zum Muskelaufbau. Geeignet sind "weiche Geradeaus-Sportarten", wie z.B. Radfahren, Wandern, Walking, Schwimmen.

· Neue Physiotherapiemöglichkeiten, wie:

· Aquajogging, welches im Wasser ein intensives Kreislauf- und Muskeltraining gestattet, ohne das kranke Knie übermäßig zu belasten.

Wir arbeiten an einer weiteren Verbesserung des Behandlungserfolges, wozu wir Ihre Mitarbeit benötigen:

· Halten Sie die von uns vorgegebene Entlastungszeit ein.

· Bewegen Sie Ihr Gelenk so intensiv wie möglich, ohne es zu belasten

· Kommen Sie zu den vereinbarten Nachkontrollen.

Nehmen Sie unser Angebot einer erneuten kurzen Kontrollarthroskopie ca. 1 Jahr nach der Operation wahr:

· nur so können wir die Stellen ungenügender Knorpel-Neubildung nachbearbeiten,

· nur so können wir Sie individuell zur weiteren Therapie und Belastbarkeit beraten und entscheiden, ob die Beinachse noch begradigt werden muß,

· nur so können wir zu Ihrem Nutzen die uns bislang noch unbekannten Vorgänge in der Arthrosebehandlung besser verstehen lernen und bessere Erfolge erzielen. Bedenken Sie dabei, dass ohne diese Behandlungsmaßnahmen mit einer stetigen Verschlechterung der Gelenksituation gerechnet werden muss.

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